"의학적 가이드라인 어긋나면 실손보험 지급 안 해도 돼"

서울중앙지법 민사합의47부는 최근 A씨 외 25명이 B손해보험을 상대로 제기한 보험금 지급 소송에서 원고 청구를 모두 기각하고 소송 비용 역시 원고들이 부담하라고 판결했다. [사진=freepik] ⓒ의협신문 출처 :  의협신문(http://www.doctorsnews.co.kr)

갑상선 고주파 절제술 보험금 소송 판결 요약

사건 개요

• 원고: A씨 외 25명
• 피고: B손해보험
• 청구 내용: ‘비독성 단순 갑상선 결절’ 치료 후 실손보험금 4억7500만 원 지급 요구
• 판결: 원고 청구 모두 기각, 소송 비용 원고 부담

법원 판단

• 고주파 절제술은 학계 권고 기준 충족 시 정당한 치료로 인정
• 원고들의 수술은 치료 필요성 기준을 충족하지 못해 보험금 지급 사유 불인정
• 주치의 판단만으로는 부족, 객관적·합리적 기준 충족 필요
• 과잉치료에 해당, 보험금 지급 거절은 정당

인정 기준 (대한갑상선영상의학회 권고안)

1. 결절 크기: 2cm 이상이며 계속 증가할 경우 (2cm 이하 → 추적 관찰 권고)
2. 조직검사: 최소 2회 이상 미세침 흡인 검사(FNA)로 양성 확진
3. 임상 증상: 미용상 문제, 이물감, 통증 등 뚜렷한 증상 동반

환자 주장 vs 법원 판단

• 환자: “주치의 판단을 신뢰해야 한다”
• 법원: “수술 필요성은 주치의 판단에 전적으로 귀속되지 않으며, 합리적 재량 범위 내에서 타당해야 한다”

판결 결과

• 환자 대부분 결절 크기 1cm 미만, 조직검사 없이 수술 진행 → 기준 미충족
• 보험사 설명 부족 주장도 기각 → 과잉치료는 보험금 지급 거절 가능
• 환자들 상소하지 않아 판결 확정

추가 배경

• 건강보험 급여 인정 기준: 결절 2cm 이상 + 증상 동반 + 2회 이상 FNA 양성 확정
• 기준 미충족 시 ‘비급여’ 처리 → 환자 전액 부담 후 실손보험 청구
• 최근 손해보험사들: 수술 전 조직검사 결과지·초음파 영상 필수 제출 요구, 권고안 준수 여부 엄격히 검증 → 지급률 하락 추세

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정리하면, 법원은 갑상선 고주파 절제술이 의학적 가이드라인을 충족하지 않으면 실손보험금 지급 대상이 될 수 없다고 판결했으며, 이번 사건은 과잉치료에 대한 보험사의 지급 거절 권한을 인정한 사례로 확정되었습니다.

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