아이 얼굴 푸른 반점 제거 레이저 치료 40차례…횟수 늘자 보험사가 갑자기 [어쩌다 세상이]

선천성 오타모반 어린이.[챗GPT 생성]

사건을 정리하면 다음과 같습니다.

• 일반적으로 ‘수술’은 절개와 전신마취를 떠올리지만, 레이저를 이용한 비침습적 시술도 보험 약관상 수술로 인정됩니다.
• 문제는 일부 보험사가 치료 횟수를 문제 삼아 보험금 지급을 거절하는 경우입니다. “통상적인 범위를 넘어선 과잉 진료”라는 이유입니다.
• 최근 법원은 어린 자녀의 선천성 오타모반 치료와 관련해 벌어진 ‘레이저 횟수 논쟁’에서 판결을 내렸습니다.
• 오타모반은 피부 진피층의 멜라닌 색소 침착으로 얼굴 등에 푸른 반점이 생기는 질환으로, 깊숙한 색소일수록 여러 차례 치료가 필요합니다.
• A씨는 자녀가 태어나기 전 선천이상 수술비와 실손의료비를 보장하는 보험에 가입했고, 아이가 태어난 뒤 오타모반 진단을 받아 레이저 치료를 시작했습니다.
• 초기 20회 치료는 보험금이 지급됐지만, 추가 20여 회 치료에 대해 보험사가 지급을 거절했습니다.
• 보험사는 “평균적인 시술 횟수를 넘어선 불필요한 치료”라고 주장했으나, 법원은 환자의 나이·병변·치료 반응에 따라 횟수가 달라질 수 있다고 판단했습니다.
• 특히 소아 환자는 저출력 레이저를 사용해야 하므로 시술 횟수가 늘어나는 것이 일반적이라는 점을 강조했습니다.
• 결과적으로 A씨 자녀의 치료는 이례적이지 않으며, 진단과 시술 방법에도 문제가 없다고 판단해 보험사에 보험금 3000만 원 전액 지급을 명령했습니다.
• 전문가들은 수술 횟수 제한이 없는 상품 특성상 분쟁이 발생할 수 있지만, 정상적인 치료라면 보험사가 약관에 따라 전액 지급하는 것이 타당하다고 설명했습니다.

즉, 법원은 치료 횟수의 많고 적음을 일률적으로 판단할 수 없으며, 개별 환자의 상황에 맞는 정상적 치료라면 보험금 지급이 정당하다고 본 것입니다.

https://n.news.naver.com/article/009/0005661138

아이 얼굴 푸른 반점 제거 레이저 치료 40차례…횟수 늘자 보험사가 갑자기 [어쩌다 세상이]