병원서 실수로 ‘펜타닐 10배’ 투여… 심정지 겪은 50대 女

마약성 진통제 투여 과정에서 용량 오류가 발생하면 심정지 등 치명적인 결과로 이어질 수 있다./사진=게티이미지뱅크

 

펜타닐 과다 투여 의료분쟁 사건을 정리하면 다음과 같습니다:

• 사건 개요
  50대 여성 김씨가 응급실에서 펜타닐을 투여받는 과정에서 당초 계획된 50㎍ 대신 500㎍이 잘못 투여됨.
  이후 호흡억제와 심정지 발생 → 심폐소생술 후 회복, 담낭 절제술까지 받고 퇴원.
  그러나 PTSD, 불안, 불면 등 정신적 후유증이 남아 치료를 이어가는 상황.
• 환자 측 주장
  의료진의 과다 투여로 심정지와 정신적 후유증이 발생했으므로 과실 책임이 있다고 주장.
• 병원 측 입장
  담낭염이 의심되는 상황에서 펜타닐 사용 자체는 적절했으나, 실제 투여 과정에서 용량 오류가 있었음을 인정.
• 의료중재원 판단
  • 펜타닐 사용 자체는 부적절하지 않음.
  • 그러나 체중(77kg) 기준 적정 투여량은 50100㎍인데 실제 500㎍ 투여 → 권장량의 510배 과다.
  • 심정지 이후 PTSD·불안·우울 증상과 사건 사이 인과관계 인정.
  • 의사, 약사, 간호사 모두 용량 확인 과정에서 과실 있음.
  • 병원이 손해배상 책임을 져야 한다고 판단.
• 결과
  조정위원회는 병원이 김씨에게 1100만 원 지급하도록 결정, 양측 합의로 사건 종결.
• 의미
  마약성 진통제는 소량 차이에도 치명적 위험이 크므로 처방·조제·투약 단계별 이중 확인 체계가 필수적임을 보여준 사례.
  특히 펜타닐 같은 강력한 약물은 정확한 용량 관리가 환자 안전의 핵심이라는 점을 강조.

즉, 이번 사건은 투약 오류가 환자의 생명과 정신 건강에 직접적 피해를 줄 수 있음을 보여주며, 의료 현장에서 다중 확인 절차 강화가 필요하다는 교훈을 남겼습니다.

https://n.news.naver.com/article/346/0000106706

병원서 실수로 ‘펜타닐 10배’ 투여… 심정지 겪은 50대 女